| № | Признаки | Баллы |
| 1. | Не может долго работать, не уставая | |
| 2. | Ему трудно сосредоточиться на чем-то | |
| 3. | Любое задание вызывает излишнее беспокойство | |
| 4. | Во время выполнения заданий очень напряжен, скован | |
| 5. | Смущается чаще других | |
| 6. | Часто говорит о напряженных ситуациях | |
| 7. | Как правило, краснеет в незнакомой обстановке | |
| 8. | Жалуется на страшные сны | |
| 9. | Руки у него обычно холодные и влажные | |
| 10. | У него нередко бывает расстройство стула или запоры | |
| 11. | Сильно потеет, когда волнуется | |
| 12. | Не обладает хорошим аппетитом | |
| 13. | Спит беспокойно, засыпает с трудом | |
| 14. | Пуглив, многое вызывает у него страх | |
| 15. | Обычно беспокоен, легко расстраивается | |
| 16. | Часто не может сдержать слезы | |
| 17. | Плохо переносит ожидание | |
| 18. | Не любит браться за новое дело | |
| 19. | Не уверен в себе, в своих силах | |
| 20. | Боится сталкиваться с трудностями |
| № | Признаки | Баллы |
| 1. | Повторяющееся чрезмерное расстройство, печаль при расставании | |
| 2. | Постоянное чрезмерное беспокойство, что какое-либо событие приведет к разлуке с семьей | |
| 3. | Постоянное чрезмерное беспокойство о потере, о том, что взрослому может быть плохо | |
| 4. | Постоянный отказ идти в детский сад | |
| 5. | Постоянный страх остаться одному | |
| 6. | Постоянный страх засыпать одному | |
| 7. | Постоянные ночные кошмары, в которых ребенок с кем-то разлучается | |
| 8. | Постоянные жалобы на недомогание: головную боль, боль в животе и др. |
| № | Признаки | Баллы |
| 1. | Легко огорчается, много переживает, все слишком близко принимает к сердцу | |
| 2. | Если что-то не так – в слезы, плачет, не может успокоиться | |
| 3. | Вредничает без причины, раздражается по пустякам, не может ждать, терпеть | |
| 4. | Очень часто обижается, «дуется», не терпит никаких замечаний | |
| 5. | Слишком неустойчивое настроение, вплоть до того, что может смеяться и плакать одновременно | |
| 6. | Все больше грустит и огорчается без причины | |
| 7. | Как и в первые годы жизни, снова сосет палец, все вертит в руках | |
| 8. | Долго не засыпает без света и присутствия рядом близких, неспокойно спит, часто просыпается ночью, не может утром сразу прийти в себя | |
| 9. | Становится слишком возбужденным, когда нужно сдерживаться, или заторможенным и вялым при выполнении чего-либо | |
| 10. | Появляются выраженные страхи, опасения, боязнь в каких-то новых, неизвестных или ответственных ситуациях | |
| 11. | Возрастает неуверенность в себе, нерешительность в действиях и поступках | |
| 12. | Быстро утомляется, отвлекается, не может сконцентрировать внимание долгое время | |
| 13. | Все труднее найти с ребенком общий язык, договориться, ребенку не по себе, все время меняет решения, погружается в себя | |
| 14. | Начинает жаловаться на головные боли вечером и боле в животе утром; нередко бледнеет, краснеет, потеет; чешется без причины, аллергия, разные высыпания на коже | |
| 15. | Снижается аппетит, часто и подолгу болеет, повышается без причин температура, часто пропускает детсад или школу |
| 30-20 баллов | Невроз у ребенка без сомнений |
| 19-15 баллов | Невроз был или будет в ближайшее время |
| 14-10 баллов | Есть признаки нервного расстройства, но они не обязательно достигают стадии заболевания (невроза) |
| 9-5 баллов | Есть вероятность возникновения нервного расстройства, необходимо быть внимательным к состоянию нервной системы ребенка |
| 4-0 баллов | Отклонения несущественны или являются выражением возрастных, преходящих особенностей ребенка |
| часто (7) | 7 |
| редко (0) | 0 |
| однажды (0) | 0 |
| никогда (0) | 0 |
